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Dados de evidência sustentam abordagem de tratamento com DTG/3TC no âmbito da estratégia "test-and-treat"

Dados de evidência sustentam abordagem de tratamento com DTG/3TC no âmbito da estratégia "test-and-treat"

Integrado no programa do Congresso HIV Glasgow 2020, decorreu hoje, dia 6 de outubro, o simpósio da ViiV Healthcare dedicado ao tema “The ART of treating PLHIV”. O Dr. Jose Arribas, diretor da Unidade de Doenças Infecciosas no Hospital La Paz, em Madrid, foi um dos preletores deste simpósio, a quem coube apresentar um caso clínico relativo a uma doente recém-diagnosticada com VIH.

Durante a sua intervenção, o Dr. Jose Arribas, diretor da Unidade de Doenças Infecciosas no Hospital La Paz, em Madrid, apresentou o caso clínico relativo a uma mulher de 35 anos, residente em Espanha, que estava assintomática à data do diagnóstico. “A doente mostrou-se surpreendida com o diagnóstico, tendo, por isso, manifestado o interesse em iniciar a terapêutica antirretrovírica (ART) o mais cedo possível.”

No entanto, e conforme explicou o Dr. Jose Arribas, existe a possibilidade de iniciar imediatamente a ART após o diagnóstico, sem realizar testes laboratoriais. Contudo, outras estratégias implicam aguardar pelo menos uma semana pelos resultados dos testes laboratoriais (contagem de CD4+, carga vírica, serologia do VHB, testes da função renal e hepática). Em outros casos, é necessário aguardar 14 dias pelos resultados laboratoriais, que incluem um teste genotípico.

Relativamente à estratégia “test-and-treat”, o Dr. Jose Arribas lembrou que esta abordagem implica iniciar terapêutica após o resultado de um teste positivo para o VIH, tipicamente antes da obtenção dos resultados dos testes laboratoriais. De acordo com o especialista espanhol, esta abordagem inclui o início da terapêutica no mesmo dia em que há confirmação do diagnóstico de VIH ou um início rápido, nos primeiros 14 dias após o diagnóstico de VIH. “Não existe uma definição universal em relação à melhor estratégia temporal para iniciar ART após o ‘test-and-treat’”, realçou o Dr. Jose Arribas.

De acordo com o especialista espanhol, a abordagem “test-and-treat” permite reter mais eficazmente os doentes aos cuidados de saúde, havendo menores probabilidades de perda de seguimento destes doentes após o diagnóstico. Neste sentido, as guidelines da OMS de 2017 recomendam que o tratamento deve ser iniciado no dia em que há confirmação do diagnóstico de VIH, apontando como única exceção para adiar o início do tratamento a existência de motivos clínicos. As guidelines da EACS 2019, IAS-USA 2018 e DHHS 2019 também recomendam “o início da ART de preferência no dia em que há confirmação do diagnóstico por VIH”.

De volta ao caso clínico, o Dr. Jose Arribas mencionou que a mulher de 35 anos iniciou o tratamento no mesmo dia em que confirmou o diagnóstico de infeção por VIH. Quanto ao tratamento mais apropriado para ser iniciado rapidamente, o Dr. Jose Arribas afirmou que as guidelines da EACS 2019, IAS-USA 2018, DHHS 2019 e WHO 2019 são concordantes ao recomendarem a inclusão de um inibidor da integrase no esquema de tratamento inicial. Já as guidelines mais recentes da EACS e DHHS apontam, especificamente, o dolutegravir, em associação a um NUC, nomeadamente o 3TC. Não obstante, as guidelines da EACS acabam por ser mais “amplas” nas suas recomendações, ao incluírem a utilização de NNRTI e inibidores da protease potenciados no esquema de tratamento inicial.

Relativamente ao tratamento inicial com dolutegravir/lamivudina (DTG/3TC), as guidelines indicam que “esta não é uma opção para doentes coinfetados pelo VIH/VHB”. As guidelines da EACS consideram que “os doentes com contagem de CD4+ <200 células/mm3 não são elegíveis para tratamento com a combinação DTG/3TC”. Já as guidelines da DHHS não consideram que a contagem de CD4+ <200 células/mm3 seja uma limitação. No entanto, ambas as recomendações consideram que os doentes com cargas víricas >500 000 cópias/mL não devem iniciar tratamento com DTG/3TC.

As agências reguladoras (EMA e FDA) indicam que se pode iniciar tratamento com DTG/3TC “caso não haja nenhuma suspeita ou resistência conhecida a um dos componentes do esquema”. Porém, as guidelines não recomendam a introdução da combinação DTG/3TC sem “a presença dos resultados do teste genotípico de resistência”.  A este propósito, o Dr. Jose Arribas mencionou os dados de um estudo de Guerrero-Beltrán et al. (GeSIDA 2019), o qual demonstrou que só 0,5% dos participantes apresentavam uma resistência primária ao 3TC e 1% aos inibidores da integrase.

Em seguida, o Dr. Jose Arribas apresentou uma súmula dos dados do estudo STAT (fase 3, braço único), que avaliou a eficácia a segurança do tratamento com DTG/3TC, iniciado no dia em que há confirmação do diagnóstico de infeção por VIH, no âmbito da estratégia “test-and-treat”. Os resultados do estudo STAT demonstraram que apenas 6% (n=8/131) dos doentes necessitaram de modificação do tratamento durante as 24 semanas de seguimento. Um dos motivos associados ao switch terapêutico em cinco dos oito casos foi o diagnóstico de hepatite B crónica. Nos restantes três casos, houve um caso de abandono do tratamento, um outro caso de efeitos adversos (rash) e num outro caso a mutação M184V obrigou a uma mudança de esquema terapêutico na semana 8.

O endpoint primário de eficácia incluiu a proporção de participantes com cargas víricas <50 cópias/mL. Os resultados dos outcomes de eficácia no braço de DTG/3TC foi de 87% (eficácia observada) e 74% (ITT). “São taxas elevadas de supressão virológica à semana 24, numa população com uma elevada carga vírica. Neste estudo não se observaram casos de descontinuação por causa da perda de eficácia terapêutica, nem nenhum caso de emergência de mutação de resistência ao tratamento”.  De volta ao caso clínico que apresentou, o Dr. Jose Arribas indicou que esta doente com 35 anos, três meses após iniciar terapêutica com DTG/3TC (contagem basal de CD4+ 530 células/mm3 e carga vírica basal de 350.000 cópias/mL) apresentava uma carga vírica indetetável (<20 c/mL) e uma contagem de CD4+ de 550 células/mm3.

terça-feira, 06 outubro 2020 18:57
Expert Insight


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